【オーラブレスレット】
お申込みフォーム

下記のフォームを入力してお進みください。(は必須項目)
入力内容に不備があるようです。
↓下記のエラー内容をご確認ください。
ご希望のブレスレット【必須】



※ご希望のブレスレットを選択してください。
ご希望のサイズ【必須】






※ご希望のサイズを選択してください。
ブレスレットを付ける方の情報
【必須】

【例】前田健太
※ブレスレットを付ける方のお名前を入力してください。
【必須】

月 
※生年月日を入力してください。
年 月 日
複数本のご希望【2人目】【必須】





※ご希望のブレスレット【2人目】を選択してください。







※ご希望のサイズ【2人目】を選択してください。


【例】前田健太
※お名前【2人目】を入力してください。


月 
※生年月日【2人目】を入力してください。
年 月 日
複数本のご希望【3人目】【必須】
※4人目以降は2回にわけてお申込みください





※ご希望のブレスレット【3人目】を選択してください







※ご希望のサイズ【3人目】を選択してください。


【例】前田健太
※お名前【3人目】を入力してください。


月 
※生年月日【3人目】を入力してください。
年 月 日
天然水晶さざれ石【必須】




※天然水晶さざれ石を選択してください。
お申込者様の情報(お届け先)
【必須】

【例】前田健太
※お名前を入力してください。
【必須】

【例】***@docomo.ne.jp
※メールアドレスを入力してください。 ※存在しないメールアドレスです。@から後にお間違いがないかご確認ください。 ※メールアドレス は登録が禁止されています。
【必須】

【例】09012345678
※電話番号を入力してください。
【必須】

※入力すると住所が出ます。
※郵便番号を入力してください。
【必須】

【例】東京都
※都道府県を入力してください。
【必須】

【例】新宿区西新宿
※住所を入力してください。
【必須】

【例】2-8-1 宝ビル102号室 ※番地・建物名を入力してください。
お支払い方法【必須】

通信欄(空白可・最大200文字まで)
※文字数は200文字以内でご入力ください。


※お申込み内容をご確認の上、よろしければ「上記内容で申し込む」ボタンを押してください。

 

オーラブレスレットの受付は終了しました。